OPTYKA - Nuevo Registro

Fecha de registro

Nombre *

Teléfono *

Domicilio

Actividad Principal

Fecha de nacimiento

Edad

Dolores de cabeza Cirugía de ojos Golpe en ojos Tratamiento médico Alergias Diabetes Hipertensión

Observaciones adicionales

PTO_PROX_CONV (cm)

Motilidad Ocular

Reflejos Pupilares

Visión Cromática

Formato: -2.50 = -1.00 x 180° o solo -2.50

Ojo Derecho (OD) *

Ojo Izquierdo (OI) *

ADD

DIP

Tipo de lente

Material

AR Básico AR Blue Ray Fotocromático Polarizado

Ubicación

Sindicato

Total ($)

Anticipo ($)

Saldo

Método de pago

Emisor

Observaciones

Nuevo Registro Clínico